缩略词列表

• ACC：美国心脏病学会
• ACT：活化凝血时间
• ADL：日常生活活动
• AF：心房颤动
• AHA：美国心脏协会
• BMI：体重指数
• BMS：裸金属支架
• CCI：查尔森合并症指数
• CCr：肌酐清除率
• CFAE：复杂碎裂心房电图
• CKD：慢性肾脏病
• CLBBB：完全性左束支传导阻滞
• CLS：闭环刺激
• CMR：心脏磁共振成像
• CO：心输出量
• COPD：慢性阻塞性肺疾病
• CRT：心脏再同步治疗
• CRT - D：心脏再同步治疗除颤器
• CRT - P：心脏再同步治疗起搏器
• CSP：传导系统起搏
• CT：计算机断层扫描
• DBP：舒张压
• DDD/DDDR：双腔起搏、双腔感知，按需起搏或抑制/频率适应性起搏
• DOAC：直接口服抗凝剂
• ECG：心电图
• eGFR：估算的肾小球滤过率
• EPS：电生理检查
• EV - ICD：经血管植入式心律转复除颤器
• FAAM：心房肌碎裂信号区域
• FDA：美国食品药品监督管理局
• FIRM：局灶性冲动与转子调制
• FNNC：细丝蛋白C
• FXa：凝血因子Xa
• HBP：希氏束起搏
• HFpEF：射血分数保留的心力衰竭
• HFrEF：射血分数降低的心力衰竭
• HRS：心律学会
• ICD：植入式心律转复除颤器
• ILAM：等时延迟激活图
• INR：国际标准化比值
• LBBA：左束支区域
• LBBAP：左束支区域起搏
• LBBB：左束支传导阻滞
• LGE：延迟钆增强
• LMNA：核纤层蛋白A/C
• LVA：低电压区域
• LVAD：左心室辅助装置
• LVEF：左心室射血分数
• MMSE：简易精神状态检查表
• MRI：磁共振成像
• MRSA：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌
• NCDR：国家心血管数据注册系统
• NSAIDs：非甾体抗炎药
• NSVT：非持续性室性心动过速
• NYHA：纽约心脏协会
• PCI：经皮冠状动脉介入治疗
• PCWP：肺毛细血管楔压
• PFA：脉冲场消融
• PLN：受磷蛋白
• PVC：室性期前收缩
• PVI：肺静脉隔离
• PVS：肺静脉狭窄
• QOL：生活质量
• RBM20：RNA结合基序蛋白20
• RCT：随机对照试验
• RVP：右心室起搏
• SBP：收缩压
• SCD：心源性猝死
• S - ICD：皮下植入式心律转复除颤器
• SPRM：西雅图比例风险模型
• SUV：标准摄取值
• V6RWPT：V6导联R波峰时间
• VDD：心房同步心室起搏
• VOM：马歇尔静脉
• VOM - EI：马歇尔静脉乙醇注射
• VF：心室颤动
• VT：室性心动过速
• VVI/VVIR：心室按需起搏/频率适应性起搏
• 6MWD：6分钟步行距离
• 18F - FDG - PET：18F - 氟脱氧葡萄糖 - 正电子发射断层扫描

指南概述

• 版本更新历程：2004年初版，2009、2013、2020年修订，2024年聚焦更新统一药物与非药物治疗
• 推荐类别与证据水平：与欧美指南措辞一致，省略Minds推荐等级和证据水平分类
• 临床问题：设定2个日常实践临床问题（CQs），包含2个实用问题（PQs）辅助治疗决策
• 信息提供：面向专业人员、公众和患者，涵盖心律失常治疗六个主题

植入式心脏电气设备

植入式心律转复除颤器（ICDs）一级预防的适应证

老年患者

• 考虑ICD适应证时，评估合并症（包括衰弱和痴呆）以识别心律失常性死亡高风险和非心律失常性死亡低风险患者
• 老年患者使用ICD一级预防预防致命性心律失常导致的SCD有效，但因合并症导致的非心律失常性死亡风险更高，需谨慎考虑适应证
• 预防致命心律失常性猝死有效，但需谨慎评估；评估虚弱、痴呆和合并症，选择低非心律失常死亡风险患者

致命性心律失常的危险因素和ICD适应证

• 确定一级预防ICD适应证时，应个性化评估致命性心律失常导致SCD的风险和非心律失常性死亡的风险
• MADIT - ICD获益评分和西雅图比例风险模型（SPRM）可用于评估风险，但需在日本人群中验证
• 个性化评估猝死和非心律失常死亡风险；MADIT - ICD获益评分和西雅图比例风险模型（SPRM）可辅助评估

缺血性心肌病

• 日本缺血性心肌病患者心肌梗死后SCD风险曾被认为较低，实际临床中ICD使用率低
• 目前日本缺血性心肌病患者一级和二级预防的适当ICD治疗率无显著差异，一级预防中ICD使用可能不足
• 日本患者ICD使用率低；一级和二级预防患者适当ICD治疗率无显著差异；无非持续性室性心动过速（NSVT）也应考虑使用ICD

非缺血性心肌病

• 心脏磁共振成像（CMR）上的延迟钆增强（LGE）和基因检测有助于非缺血性心肌病致命性心律失常的风险分层
• 2022年欧洲心脏病学会（ESC）指南推荐特定风险的非缺血性心肌病和左心室功能障碍患者植入ICD
• 心脏磁共振（CMR）延迟钆增强（LGE）和基因检测有助于风险分层；符合特定条件推荐使用ICD

心脏结节病的ICD适应证

心脏结节病的临床特征

• 表现为左心室功能障碍导致的心力衰竭和高级房室传导阻滞或致命性室性心律失常导致的SCD
• 治疗以免疫抑制治疗为主，即使有ICD适应证，也应给予充分的免疫抑制治疗
• 表现为左心室功能障碍性心力衰竭和致命心律失常性猝死；治疗以免疫抑制治疗为主

与室性心动过速/心室颤动（VT/VF）发生相关的因素

• LVEF ≤ 35%、高级房室传导阻滞、CMR上右心室或左心室延迟增强、残余心肌炎症
• 电生理检查（EPS）可用于风险分层
• LVEF ≤ 35%、高级房室传导阻滞等；EPS可用于风险分层

ICD对心脏结节病的有用性

• 一级预防ICD植入对LVEF ≤ 35%患者特别有用，指南强烈推荐
• CMR上延迟增强程度、18F - FDG - PET和67Ga闪烁显像在风险分层中有一定作用，但无标准定量方法
• 一级预防对LVEF ≤ 35%患者有用；与欧美指南决策基本一致

无导线起搏器

适用年龄

• 常用于心动过缓性房颤和老年患者
• 年轻患者应用增加，但预期寿命超20年者需谨慎决策
• 常用于心动过缓性房颤和老年患者；年轻患者植入需求可能增加，但需谨慎决策

安全性

• 与经静脉VVI起搏器相比，中期全因死亡率相似，远程并发症、设备再干预、感染和心衰住院率更低
• 中期获益显著，并发症和再干预率低

新型无导线起搏器

• AveirTM VR：2022年12月在日本获批，可测量电信息，未来可能升级为DDD模式
• NanostimTM：有提取系统，植入9年内可取出，但长期植入后取出难度未充分研究
• AveirTM VR：2022年12月在日本获批并开始植入，改进前代NanostimTM，可术前测电信息，未来或可升级DDD；植入成功率98.3%，3个月时90.2%患者房室同步率超70%，并发症约9.7%

VDD模式

• MicraTM AV可实现心房同步心室起搏，VDD模式同步房室起搏率高于VVI模式，但评估时间短且限于静息状态
• MicraTM AV用加速度计感知心房收缩实现VDD起搏；MARVEL2研究显示VDD模式房室同步起搏率高于VVI模式；Accel AV研究中，MicraTM AV的VDD模式静息时房室同步率85.4%，活动时74.8%，优化设置可提升

并发症风险评估

• 心肌穿孔和心包积液发生率1 - 2%
• 高龄、低BMI、女性、心衰等是风险增强因素；房颤、心脏手术后等是风险降低因素
• 无导线起搏器无导线和囊袋相关并发症，但有1 - 2%心肌穿孔和心包积液风险；Piccini等确定高龄、低BMI等为风险增强因素，房颤等为风险降低因素

设备移除后替代治疗

• 感染后设备移除患者植入无导线起搏器有一定疗效，但长期结果需更多研究
• 多有报道感染后移除设备同时植入无导线起搏器，部分无再感染；多中心研究显示移除设备后植入与初次植入并发症和全因死亡无显著差异

无导线与经静脉起搏器选择

• 决策因素：静脉通路和感染风险、心房起搏需求、高度房室同步需求
• 无导线起搏器：减少并发症和感染风险，适用于特定患者；但Micra难移除，目前模式无法提供心房刺激
• 经静脉起搏器：适用于需心房刺激、房室同步或传导系统起搏患者
• 日本获批VVI和VDD型无导线起搏器，适用于特定患者；无导线起搏器减少并发症和感染风险，但难移除，不能提供心房刺激；需心房刺激或房室同步、传导系统起搏者选经静脉起搏器

反射性晕厥的起搏器治疗

• 适用情况：年龄≥40岁，有长心脏停搏记录且其他疗法无效者；DDD - CLS起搏器对复发性心脏抑制性反射性晕厥有效
• 推荐建议：DDD - CLS起搏器：IIa类推荐，用于经头抬倾斜试验证实的复发性心脏抑制性晕厥患者；常规起搏器：III类推荐，不用于特定情况患者
• 推荐≥40岁有长心脏停搏且其他疗法无效者使用；DDD - CLS可预防复发性晕厥，本更新推荐IIa类使用；不推荐<40岁、无心电图证据等患者使用

植入式心脏电器械未来进展

• 皮下ICD与无导线起搏器组合：解决皮下ICD不能起搏问题，动物研究显示通信和抗心动过速起搏效果良好，人体研究正在进行
• 血管外ICD：有胸骨下导线，除颤和抗心动过速起搏有一定成功率，但不适用于需持续起搏患者，并发症需进一步研究
• 皮下ICD与无导线起搏器结合治疗研究进行中；血管外ICD在日本临床试验，除颤成功率高，但不适合持续起搏者

传导系统起搏（CSP）

定义

• 捕获传导系统的起搏技术，包括HBP和LBBAP，有不同特征和判定标准
• 捕获传导系统，QRS形态随输出变化；希氏束起搏（HBP）直接捕获希氏束，左束支区域起搏（LBBAP）捕获左束支或分支

HBP与LBBAP特点差异

• HBP：保留左右心室生理激活，但操作难度大，成功率低，有感知失败等问题
• LBBAP：目标区域宽，成功率高，有特定并发症，需关注相关参数和并发症
• HBP保留左右心室生理激活，但操作难，有感知失败等问题；LBBAP目标区域宽，成功率高，但有特定并发症

所用系统

• 常用细的无腔导线，也有研究使用 stylet - driven 导线
• LBBAP导线长期植入后取出安全性待评估，目前未纳入日本医保
• 常用细的无腔导线，也有使用 stylet - driven 导线的研究；无腔导线中期取出成功率高，LBBAP导线长期取出安全性不明

心动过缓患者适应证

• 心功能正常患者：可考虑CSP避免起搏诱导心肌病，但有并发症，未预期心室起搏增加者不推荐
• 轻 - 中度左心室功能障碍患者：CSP可改善LVEF，应考虑用于预期大量心室起搏患者
• 心功能正常且预计心室起搏>20%者可考虑CSP；轻中度左室功能不全（LVEF 35 - 50%）且预计心室起搏>20%者应考虑CSP

传导系统障碍和心力衰竭患者（CRT适应症）

• CRT是一线治疗，但CSP可作为替代疗法；CSP与CRT比较研究少，非LBBB患者CSP疗效未明确

心脏再同步化治疗（CRT）与导管消融临床指南

传导系统障碍和心力衰竭患者（CRT Indication）

• HBP vs CRT：HBP改善心室内传导和血流动力学比CRT更显著；LVEF改善和左心室逆重构更明显
• LBBAP in CRT - indicated patients：手术成功率高（82 - 97%）；左心室电不同步改善和急性血流动力学反应比CRT更显著
• CRT limitations and alternatives：限制CRT获益的因素：冠状静脉问题、导线植入失败、膈神经刺激、无反应；HBP和LBBAP作为无反应者或导线植入失败的替代方案
• CSP considerations：CRT无效时考虑CSP；CSP联合左心室导线（HOT - CRT, LOT - CRT）用于无反应者；为CSP选择双心室起搏器（CRT - P）；CRT - D的特定配置

需房室结消融的患者

• CRT与右心室起搏对比可保留LVEF
• CSP与CRT效果相似，且对特定患者改善LVEF更显著
• LBBAP导线可减少不良事件，提高房室传导阻滞成功率

CRT用于中等QRS波

CRT指征的QRS波时限下限

• 存在争议
• 部分研究提示特定患者可能对CRT有反应
• 但多数研究认为QRS波时限<130ms时CRT疗效低

推荐建议

中等QRS波与LBBB

• 女性为I类推荐
• 男性为IIa类推荐

中等QRS波与非LBBB

• 推荐类别为IIb类
• 需谨慎考虑适应证

导管消融

心房颤动除肺静脉隔离外的导管消融程序

非肺静脉基质的额外消融

• 效果争议：STAR - AF2和CHASE - AF试验显示额外消融无获益；EARNEST - PVI试验显示PVI单独组复发率更高
• 技术影响：技术进步影响额外消融结果
• 患者选择：使用DR - FLASH评分分层患者进行额外消融
• 部分研究未证实额外消融的益处；技术进步可能影响额外消融效果；需谨慎选择患者和消融技术

左心房后壁隔离

• 结果不一致：CAPLA和RILI试验显示结果不佳；部分报告显示对特定患者有效
• Meta分析：对阵发性AF可能无效，对持续性AF有益
• 并发症：食管相关并发症；需谨慎选择患者
• 效果存在争议；可能对特定患者有效；需注意并发症

低电压区消融

• 结果不一致：部分研究显示获益有限，其他显示有效
• Meta分析：对阵发性AF无显著差异，持续性AF无复发率更高
• 标准化问题：需标准化消融方法
• 长期担忧：长期预防效果担忧；推荐作为持续性AF伴LVA的IIb类
• 效果不一致；对持续性房颤可能有效；需标准化消融方法

马歇尔静脉化学消融

• 疗效：VENUS试验显示无复发率改善；对VOM相关房速和难治性长期持续性AF有效
• 挑战：需独特技能，组织损伤难控制，缺乏专用设备
• 对特定类型房颤有效；存在技术和风险问题

其他额外消融策略

• 证据有限：FIRM标测、FAAM等证据不足
• 风险和专业知识：血栓风险高，需专业知识；谨慎实施
• 证据有限；需谨慎应用

心房颤动导管消融的扩展适应证

心房颤动导管消融作为一线治疗

• RCT结果：STOP AF First, Early - AF, Cryo - FIRST试验显示冷冻球囊消融优于药物治疗
• Meta分析：冷冻球囊消融复发心律失常更少，QOL更好，医疗资源利用减少
• 推荐：推荐作为症状性复发性阵发性AF的一线治疗
• 冷冻球囊消融优于药物治疗；推荐用于症状性复发性阵发性房颤

无症状心房颤动的导管消融

• 早期节律控制的影响：EAST - AFNET试验显示早期节律控制（抗心律失常药物或导管消融）改善AF患者预后；高栓塞风险组获益
• 症状性与无症状患者比较：CODE - AF试验显示无症状AF组预后优于症状组；节律控制降低主要终点无论症状；无症状组中，阵发性AF、左房直径<50mm、CHA2DS2 - VASc评分≥3改善预后
• 早期节律控制可改善预后；导管消融可减少房颤进展；推荐用于CHA₂DS₂ - VASc评分≥3分的无症状阵发性复发性房颤

心力衰竭合并心房颤动的导管消融

• 可降低全因死亡率，改善心功能；结果需谨慎解读

心房颤动合并心力衰竭导管消融治疗聚焦更新

心房颤动合并心力衰竭的导管消融治疗研究

• 近期RCT试验
  • RAFT - AF276（2022）：411例，67岁，PAF/PsAF，II - III级，LAD46mm，LVEF30%，随访37个月，降低全因死亡率/HF，改善LVEF和QOL，降低NT - proBNP
  • AMICA277（2019）：202例，65岁，PsAF，II - III级，LAD50mm，LVEF26%，随访12个月，LVEF无显著改善，SR维持率高，降低AF/AT负荷
  • CABANA278（2019）：778例，68岁，PAF/PsAF，II - IV级，LVEF55%，随访49个月，降低死亡/中风/出血/心脏骤停，降低死亡率，改善QOL
  • CASTLE - AF279（2018）：363例，64岁，PAF/PsAF，II - IV级，LAD48mm，LVEF32%，随访37.6个月，降低全因死亡率/HF，改善LVEF
  • CAMERA - MRI280（2017）：68例，61岁，PsAF，II - IV级，LAD48mm，LVEF33%，随访6个月，改善LVEF，LGE阴性组改善更显著
  • AATAC281（2016）：203例，61岁，PsAF，II - III级，LAD47mm，LVEF30%，随访24个月，SR维持率高，减少住院和死亡，改善LVEF、6MWD和QOL
  • CAMTAF282（2014）：50例，58岁，PsAF，II - III级，LAD51mm，LVEF33%，随访6个月，改善LVEF，降低LVESD，改善VO2max和QOL，降低BNP
  • ARC - HF283（2013）：52例，63岁，PsAF，II - III级，LAD48mm，LVEF24%，随访12个月，增加peak VO2，降低BNP，改善QOL、VO2max和6MWD
• 长期结果：CAMTAF和ARC - AF联合人群：消融治疗组死亡率和死亡率/心血管住院率更低
• 不同情况结果分析
  • AMICA试验：LVEF改善两组相似，但消融治疗组SR维持率高，可能与随访时间短和人群病情重有关
  • ARC - HF试验：LVEF改善无显著差异，纳入LVEF极低患者
  • CAMERA - MRI试验：消融治疗组LVEF显著改善，LGE阴性组更明显，提示对AF诱导心肌病有效
  • CASTLE - HTx试验：消融联合药物治疗可降低复合终点事件，改善AF和晚期HF患者心功能，但对LVEF＜25%患者疗效未证实
  • 单中心研究和荟萃分析：消融治疗对AF合并HFpEF患者可提高SR维持率，降低HF住院率，改善QOL
  • CABANA试验亚组分析：LVEF＞50%患者，消融治疗降低死亡风险
  • 近期RCT：消融治疗改善AF合并HFpEF患者血流动力学参数、运动耐量和QOL

心房颤动合并心力衰竭导管消融治疗推荐

• 高度可能为AF诱导心肌病时，推荐消融逆转LV功能障碍（I类，C级证据）
• 接受指南导向药物治疗的AF合并HFrEF患者，可考虑消融降低死亡率和住院率（IIa类，A级证据）
• 无导致HF合并症的AF合并HFpEF患者，可考虑消融降低死亡率和住院率（IIb类，B级证据）

高龄患者心房颤动导管消融治疗

• 推荐意见：不应仅因高龄（≥80岁）排除有症状AF患者消融选择；不推荐以改善预后为目的对高龄无症状AF患者消融
• 评估要点：评估症状，如心悸、气短等HF症状及AF导致心功能下降引起的QOL和日常生活活动降低情况；评估患者整体状况，包括虚弱程度、认知能力、合并症等，结合AF进展情况，与患者共同决策
• 安全性：年龄是并发症独立预测因素，≥85岁组并发症率约为＜60岁组2.8倍，但当前≥85岁组并发症率并非高到不可接受
• 有效性：注册研究中，不同研究关于年龄与消融复发率关系结果不一致，合理选择患者可获较好结果
• 生活质量改善：消融可显著改善有症状AF患者QOL，高龄与年轻患者相比，消融相对保守治疗优势一致
• 预后改善：消融对AF患者总体预后改善未定论，CABANA和CASTLE - AF试验亚组分析显示，高龄患者消融对预后无改善，不推荐以改善预后为目的对无症状AF患者消融
• 结论：高龄消融并发症风险高，但发生率不过高，疗效与年轻患者无显著差异，不应仅以年龄判断消融是否合适；消融维持SR可改善QOL，但对总体预后影响不明，应考虑整体健康状况低风险患者，以改善有症状AF导致的QOL和日常生活活动为主要目的

心房颤动导管消融后肺静脉狭窄的血管成形术

• 发生率：相对少见（3.4 - 42.4%），0.7 - 3.6%患者因症状需介入治疗；节段性PV口隔离时发生率较高，广域环周消融技术普及后降低，球囊技术推广后又升高
• 症状：咳嗽、气短、呼吸困难、胸痛、咯血、反复肺炎等，多在术后约100天出现；单支PV狭窄常无症状，多支或急性进展时易出现症状，同侧上下PV狭窄可致严重症状，3 - 4支PV狭窄可危及生命
• 治疗：经皮腔内PV血管成形术有报道有效，但日本截至2024年2月未获保险批准，主要用下肢血管器械，单中心报道有一定疗效和安全性，并发症估计3 - 4%，日本无并发症报道，支架扩张后再狭窄率低于单纯球囊扩张；手术干预报道少，疗效和安全性不明；目前用于有症状或肺功能障碍的PVS或闭塞病例，应严格评估指征，患者知情同意，在心血管外科支持及经验丰富的心律失常专家和经皮冠状动脉介入专家合作下进行

心房颤动新消融疗法：脉冲场消融

• 原理和特性：外部施加极短脉冲直流电，使细胞膜产生不可逆电穿孔，导致细胞死亡；对心肌细胞不可逆电穿孔电场阈值远低于血管平滑肌、内皮细胞和神经，选择性损伤心肌细胞，减少周围组织损伤；无需导管与靶点产生接触力，不因接触力不足而减弱效果，若导管与靶点距离不远可维持PVI持久性
• 临床数据：IMPULSE/PEFCAT试验：81例阵发性AF患者，PFA 3个月PVI维持率从单相设置的18%提高到双相3设置的100%，1年SR维持率78.5%（优化波形患者84.5%），仅1例心脏压塞；PULSED AF试验：300例AF患者（150例阵发性、150例持续性），1年随访，阵发性AF主要疗效终点高于持续性AF，主要安全终点0.7%；VARIPULSE®导管inspire研究：226例药物难治性症状性阵发性AF患者，83例随访1年，症状性AF、房扑和房速无复发率78.9%，无重大不良事件；ADVENT试验：PFA与射频/冷冻消融组相比，疗效和安全性非劣效
• 安全性：左心房食管瘘：动物实验显示PFA可避免该损伤；膈神经损伤：动物实验显示影响小，临床有短暂膈神经麻痹报道，但非长期问题；肺静脉狭窄：动物实验和临床亚分析显示PFA影响小或无影响；冠状动脉痉挛：有报道PFA后出现，在冠状动脉附近操作时应注意
• 展望：治疗时间短，对周围器官损伤小，临床研究提示短期内疗效相当；未来有望替代热能成为导管消融首选，但证据有限，需继续评估疗效和安全性

室性早搏/室性心动过速消融进展

• 心律失常基质评估：存在室性心律失常时，评估结构性心脏病，推荐12导联ECG、超声心动图、CT或冠状动脉造影、心脏磁共振成像（MRI）；疤痕相关VT用对比增强MRI确定消融策略，疑似特发性VT用MRI识别潜在结构性心脏病
• 适应证和时机
  • 结构性心脏病相关VT导管消融：RCT显示消融对预防VT复发有效，尤其是缺血性心脏病服用胺碘酮患者；3D mapping系统和高密度标测技术提高消融成功率；多个RCT支持消融作为预防复发VT一线治疗，但对降低死亡率和心血管事件住院率结果不一致，并发症率2.8 - 8.7%，应在有经验中心进行
  • 特发性PVC/VT：起源于右心室流出道或左束支的特发性PVC/VT，消融成功率高、并发症低，推荐为一线治疗（I类推荐）；其他起源的有症状PVC/VT，消融或氟卡尼为IIa类治疗；2022 ESC指南推荐起源于右心室流出道或左心室束支的有症状PVC/VT，消融作为一线治疗（I类）；其他起源的有症状PVC/VT，消融或氟卡尼作为IIa类治疗；本更新遵循2019 JCS/JHRS指南，频发PVC/非持续性室速且有严重症状或严重心动过速性心室功能障碍、抗心律失常药物无效或不耐受或患者不愿使用的患者，推荐消融（I类）；起源于右或左心室流出道的有症状特发性PVC，抗心律失常药物无效或不耐受或患者不愿使用，考虑消融（IIa类）；其他部位起源的有症状特发性PVC，抗心律失常药物无效或不耐受或患者不愿使用，可考虑消融（IIb类）
  • Brugada综合征心外膜消融：对反复ICD电击的Brugada综合征患者，消融触发VF的PVC和右心室流出道异常致心律失常基质有效，长期结果好；BRAVO注册研究显示，单次手术VF无复发生存率81%，重复手术后最终成功率96%，药物激发试验未出现1型ECG患者5年VF无复发生存率98%；本更新推荐对药物治疗无效的反复适当ICD电击患者，消融触发VF的PVC和右心室流出道异常电位区（IIa类），目前有2项RCT正在进行；部分患者异常电位区存在于右心室流出道外，其与VF关系及是否应消融未完全阐明

无症状特发性室性早搏（PVC）无左心室功能障碍的治疗

• 推荐建议：先随访，经评估后考虑治疗
• 补充项目：评估PVC发生率、非持续性室性心动过速（NSVT）情况和结构性心脏病情况；定期随访心电图和心功能，出现症状或心功能恶化时，与患者共同决策后考虑导管消融
• 背景与优先级：PVC常无症状，无结构性心脏病时预后良好；需评估消融对无症状特发性PVC患者的益处
• 证据总结：PICO：特发性PVC、导管消融、观察、结局；有益结局：降低心脏性猝死、左心室射血分数（LVEF）恶化和因心力衰竭恶化住院的风险；有害结局：手术相关并发症（心脏压塞）
• PVC诱发心肌病的危险因素：PVC发生率高的患者发生PVC诱发心肌病的风险高；建议进行≥1周的长期心电图监测以准确评估PVC负荷
• PVC诱发心肌病的导管消融：平均术前PVC负荷为24%的患者，导管消融成功率为66% - 90%，平均LVEF改善7.7%；导管消融并发症发生率为2.4%，无手术相关死亡
• PVC诱发心肌病的预后：特发性PVC患者随访期间LVEF恶化罕见，出现心力衰竭症状更罕见；若通过导管消融抑制PVC，许多情况下心脏功能可在4 - 6个月内恢复；无症状特发性PVC的治疗干预尚无明确共识，缺乏支持导管消融作为一线治疗的临床证据；建议定期随访心电图和心功能，PVC负荷高时，评估患者背景、消融估计成功率和手术风险后可考虑导管消融

新的消融技术

检测心律失常基质的新标测方法

• 瘢痕相关室性心动过速（VT）中，有时需在基线心律下识别消融靶点
• 基于高密度标测的功能性基质识别方法有助于估计VT峡部位置
• 改变心室起搏方向和使用额外刺激的起搏方案有助于识别异常心律失常基质

特殊消融技术

• 人类VT常为复杂的三维激活，起源于心肌中层时，心内膜和心外膜消融可能无效
• 冠状动脉分支乙醇注射和冠状静脉分支乙醇注射可作为替代方法
• 立体定向放射治疗有望成为难治性VT的非侵入性治疗方法，但存在严重并发症风险
• 低离子灌注消融和长时间消融可用于治疗起源于深部心肌的VT，但需考虑安全性

心房颤动药物治疗与综合管理

日本原创卒中风险评估工具：HELT - E2S2评分

• 开发背景：CHADS2和CHA2DS2 - VASc评分在日本的适用性受到质疑；J - RISK研究确定了新的独立危险因素
• HELT - E2S2评分：6个危险因素加权计分，最高7分；无抗凝治疗患者中，缺血性卒中发生率随HELT - E2S2评分升高而增加；HELT - E2S2评分≥2分患者，抗凝治疗与未抗凝治疗相比，缺血性卒中风险显著降低
• HELT - E2S2评分与现有风险评分的比较和一致性：HELT - E2S2评分预测卒中的C统计量高于CHADS2和CHA2DS2 - VASc评分；外部验证中，HELT - E2S2评分的C统计量略高于CHADS2和CHA2DS2 - VASc评分；使用HELT - E2S2评分启动抗凝治疗需分析净临床获益；HELT - E2S2评分与JCS/JHRS 2020心律失常药物治疗指南中的危险因素相符；抗凝治疗建议流程图未改变，需积累更多验证数据
• 各风险因素分析
  • 高血压：高血压是卒中的独立危险因素；高血压患者的卒中风险受血压控制影响，维持收缩压≤136mmHg和舒张压＜80mmHg与较低卒中风险相关
  • 低体重指数（BMI＜18.5kg/㎡）和持续性/永久性房颤：低体重或低BMI可能是卒中的危险因素；持续性/永久性房颤患者的卒中风险高于阵发性房颤患者
  • 糖尿病和心力衰竭：糖尿病患者的卒中风险与糖尿病病程、糖化血红蛋白（HbA1c）水平和胰岛素治疗有关；心力衰竭患者在住院后30天内卒中风险显著增加，可持续升高至30年；应考虑对高缺血性卒中风险的糖尿病和心力衰竭患者进行抗凝治疗

哪些患者不适合抗凝治疗

• 肾功能不全患者：肌酐清除率（CCr）＜15mL/min禁用利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班，CCr＜30mL/min禁用达比加群；日本透析治疗学会建议维持性血液透析患者避免使用华法林
• 反复出血或有危及生命出血史的患者：出血源可控制时，出血事件后可考虑恢复抗凝治疗；出血源无法控制时，继续抗凝治疗困难
• 认知、智力和精神障碍患者：缺乏药物管理支持时，抗凝治疗具有挑战性
• 老年患者：不应仅根据年龄决定是否抗凝，应综合考虑肾功能、出血风险和患者偏好；低风险患者应密切监测，高风险患者在谨慎管理下可考虑抗凝治疗

高危老年患者的抗凝治疗

• 肾功能不全：房颤和慢性肾脏疾病（CKD）常共存，CKD患者的缺血性卒中和大出血风险增加；所有直接口服抗凝剂（DOAC）均经肾脏排泄，严重CKD患者的大规模随机对照试验（RCT）数据稀缺；J - ELD AF和ANAFIE注册研究显示，CKD患者的卒中和大出血发生率随肾功能恶化而增加；DOAC在轻中度肾功能不全患者中的疗效和安全性优于华法林；严重肾功能不全患者可考虑使用除达比加群外的DOAC；终末期肾功能不全非透析患者可考虑使用华法林，透析患者不推荐使用华法林

心房颤动患者抗凝治疗聚焦更新

肾功能不全患者的抗凝治疗

• 真实世界数据积累
• 抗凝建议：各肾功能阶段制定建议
• 定期检查：每“CCr值/10”个月进行血液检查，关注肝功能和血红蛋白水平
• 轻至中度肾功能不全（30≤CCr＜50mL/min）：推荐抗凝治疗，优先选择直接口服抗凝药（DOAC）而非华法林
• 重度肾功能不全（15≤CCr＜30mL/min）：应考虑使用除达比加群外的DOAC进行抗凝
• 终末期肾功能不全（CCr＜30mL/min且非透析）：可考虑使用华法林进行抗凝
• 透析患者：不推荐使用华法林
• 定期检查：定期进行血液检查，根据CCr值确定检查间隔，同时检查肝功能和血红蛋白水平

低体重患者

• 卒中风险：低体重是AF患者卒中风险因素
• 抗凝顾虑：华法林难维持INR，DOACs有出血担忧
• 研究结果：DOACs在有效性和安全性上优于华法林
• 建议：优选DOACs，准确确定CCr，注意避免过量
• 低体重是卒中风险因素：身体质量指数（BMI）＜18.5是独立危险因素之一；低体重患者全因和心血管死亡发生率较高
• 抗凝治疗选择：推荐使用DOAC，因其在疗效和安全性上优于华法林；准确确定肌酐清除率（CCr），避免DOAC用药过量

衰弱患者

• 定义：生理功能衰退导致的全身虚弱状态
• 现状：多病共存，跌倒、营养摄入和多药治疗风险高，常避免抗凝
• 研究结果：虽出血风险高，但抗凝预防栓塞获益更大
• 建议：考虑抗凝，DOACs有剂量调整优势
• 虚弱的定义与特点：因生理功能随年龄衰退导致的全身虚弱状态；多病共存，跌倒、营养摄入低和多重用药风险高
• 抗凝治疗建议：应考虑抗凝治疗，DOAC可满足剂量降低标准，可能比华法林更安全

痴呆患者

• 抗凝问题：认知下降导致颅内出血、用药错误和依从性问题
• 研究结果：抗凝预防卒中获益大于大出血风险
• 建议：考虑抗凝，优选DOACs，确保用药支持环境
• 认知下降带来的问题：跌倒和创伤致颅内出血风险增加，用药错误和依从性低
• 抗凝治疗建议：应考虑使用DOAC进行抗凝治疗，需提供用药支持环境

多药治疗患者

• 风险：增加不良药物事件、用药错误和依从性问题风险
• 研究结果：多药治疗未增加血栓事件，但增加大出血和全因死亡
• 建议：进行抗凝治疗，尽量减少药物数量和剂量，避免增加出血风险药物
• 多重用药的影响：增加不良药物事件、用药错误和依从性差的风险
• 抗凝治疗建议：应进行抗凝治疗，尽量减少药物数量和剂量，避免增加出血风险的药物

合并抗血小板药物

• 研究结果：AF合并稳定冠心病患者，抗凝单药治疗优于联合治疗
• 建议：原则上不使用抗血小板药物，高血栓风险情况可能必要，有疑问咨询专家
• 抗凝单药治疗的优势：日本AFIRE试验证明抗凝单药治疗优于抗凝联合抗血小板治疗
• 治疗建议：原则上不使用抗血小板药物，特殊高血栓风险情况可考虑，有疑问咨询专家

高出血风险高龄患者使用依度沙班15mg

• 研究：ELDERCARE - AF试验针对特定高龄高出血风险患者
• 结果：降低主要疗效终点，主要安全终点无显著差异
• 亚组分析：不同年龄、肾功能等亚组结果情况
• 建议：符合标准患者使用，高龄或CCr < 30mL/min患者需谨慎，按说明书选择患者
• 适用人群：年龄≥80岁，CHADS₂评分≥2，符合特定高出血风险条件的患者
• 疗效与安全性：总体显示使用依度沙班15mg有益，但高龄和低CCr患者需谨慎

Xa因子抑制剂特异性中和剂

• 药物：安达西尼可中和3种Xa因子抑制剂
• 研究：ANNEXA - 4试验显示中和效果和止血情况
• 建议：危及生命或难控制出血时使用，医生提前确认中和剂情况
• 阿奈沙班的作用与效果：可中和三种Xa因子抑制剂，高或低剂量均可发挥作用
• 治疗建议：危及生命或难以控制出血时，推荐使用阿奈沙班
• 应急准备：确认中和剂储存位置和最短配送路线，模拟给药方法

洋地黄与心房颤动

• 传统观点：长期使用增加死亡率，β - 阻滞剂为心率控制首选
• RATE - AF试验：洋地黄和比索洛尔在控制心率和改善QOL方面效果相似
• 建议：定期检查地高辛血药浓度时，可考虑使用洋地黄控制心率或改善QOL
• 洋地黄的传统观点：长期使用与死亡率增加相关，指南不推荐用于心功能正常患者
• RATE - AF试验结果：洋地黄在控制心率和改善生活质量方面与β - 阻滞剂相当，部分指标更优
• 推荐级别调整：定期检查地高辛血药浓度时，推荐级别从Ⅲ类（有害）升级为Ⅱb类（可用）

洋地黄使用注意事项

• 血药浓度监测：老年患者定期监测，维持在0.5 - 0.8ng/mL
• 禁忌证：心脏淀粉样变性或梗阻性肥厚型心肌病患者禁用
• 药物相互作用：与某些药物合用时需谨慎监测
• 特性：半衰期长，经肾排泄，血药浓度范围窄，使用需谨慎
• 特殊人群：老年、体重过轻和/或肾功能差的患者，易出现药物作用增强，应每年测量1 - 2次血药浓度，医生需监测恶心、食欲不振等症状
• 血药浓度建议：地高辛血药浓度维持在0.5 - 0.8ng/mL可降低死亡率，房颤患者使用时建议测量血药浓度，长期使用者需定期监测
• 禁忌证：心脏淀粉样变性或梗阻性肥厚型心肌病患者禁用
• 药物相互作用：与胺碘酮、维拉帕米和利尿剂（螺内酯、托伐普坦）合用时，需谨慎监测血药浓度

心房颤动与生活方式管理/综合管理

心房颤动与生活方式管理

酒精和咖啡因

• 酒精：过量饮酒是房颤发生和抗凝治疗出血的危险因素，增加血栓栓塞和死亡风险，建议房颤患者避免过量饮酒
• 咖啡因：摄入被认为是室上性早搏的危险因素，适量摄入不增加房颤风险，每天1 - 3杯咖啡可降低房颤发生风险，但可能增加与房颤无关的心悸症状
• 过量酒精消费：风险因素为AF和抗凝期间出血；增加血栓栓塞和死亡风险；戒酒可减少规律饮酒者的复发性AF；建议预防和抗凝患者避免过量饮酒
• 咖啡因摄入：被认为是触发AF的室上性早搏的危险因素；新证据：适量摄入可能不增加AF风险，每天1 - 3杯咖啡可能降低AF风险；注意：可能增加与AF无关的心悸症状

体育活动

• 适度运动有益：适度运动和体育活动对心血管健康有益，建议房颤患者进行适度体育活动以预防发作和复发
• 避免过度耐力运动：过度耐力运动（如马拉松和长距离铁人三项）会增加房颤发生率，尤其是50岁以上人群应避免
• 心脏康复：对合并心力衰竭的房颤患者，心脏康复可改善运动耐量和生活质量，但房颤心动过速且心率未控制的患者相对禁忌运动治疗
• 适度运动有益心血管健康；过度耐力运动（如马拉松）心血管负荷高应避免，尤其是>50岁人群；心脏康复改善AF合并HF患者的运动耐量和QOL；建议AF患者进行适度体育活动预防发作或复发（排除过度耐力运动）；AF心动过速且心率未控制患者相对禁忌运动治疗

心房颤动患者的综合管理

• 上升的患病率：由于老龄化和风险因素增加，AF患病率上升
• 必要方法：早期诊断；了解患者特征；综合管理
• 治疗步骤：JCS/JHRS 2020指南提出5步治疗；本更新修订为将节律和心率控制并行描述为“步骤4：症状改善”；节律和心率控制的选择逐案确定
• 早期节律控制在预防不良事件中的重要性
• 现状：预计2050年日本房颤患者将达约103万，占总人口近1.1%，房颤患病率增加主要与社会老龄化、危险因素和合并症增多有关
• 管理方法：早期诊断、了解患者特征和综合管理
• 治疗步骤：JCS/JHRS 2020指南提出5个治疗步骤，本更新将节律控制和心室率控制并行描述为“步骤4：症状改善”，治疗选择需个体化
• 节律控制与心室率控制：EAST - AFNET 4试验显示，早期节律控制可显著降低心血管事件发生率；韩国队列研究表明，发病1年内的早期房颤患者，节律控制组复合终点更少

4步管理法

急性管理

• 急性发作期：应适当控制心率或维持窦性心律以稳定血流动力学，血流动力学不稳定时应紧急电复律恢复窦性心律
• 急性期进行适当的心率控制或维持窦性心律；血流动力学不稳定时紧急电复律恢复窦性心律

危险因素管理

• 治疗合并症和改善生活习惯：治疗合并症（高血压、心力衰竭、冠心病、糖尿病、睡眠呼吸暂停等）和改善不良生活习惯（肥胖、吸烟、过量饮酒、缺乏运动等）可降低房颤相关心血管事件风险
• 综合干预：综合改善危险因素比单一纠正更能预防房颤复发和改善预后
• 治疗合并症（高血压、HF等）和改善生活习惯（肥胖、吸烟等）以降低心血管事件风险；需要综合改善风险因素，而不仅仅是单因素纠正；建议治疗合并症和改善生活习惯以降低AF发生和复发风险

卒中预防

• 卒中风险评估：使用CHADS2评分和HELT - E2S2评分评估，持续性房颤血栓栓塞风险高于阵发性房颤
• 抗凝治疗：口服抗凝药可降低房颤患者卒中风险，直接口服抗凝药（DOACs）因使用方便、疗效稳定等优点更受青睐，华法林仅在DOACs不可用时使用；高出血风险患者可考虑经皮或胸腔镜左心耳封堵术
• 评估卒中风险并对高危患者给予口服抗凝药；持续性AF比阵发性AF血栓栓塞风险更高；使用CHADS2评分和HELT - E2S2评分进行风险评估；DOACs优于华法林，但华法林在DOACs不可用时使用；依度沙班15mg每日对>80岁的日本非瓣膜性AF高危患者有效；考虑经皮或胸腔镜左心耳封堵术用于需要长期抗凝的高出血风险患者

症状改善

• 治疗方法：通过维持窦性心律（节律控制）和/或适当控制心率（心室率控制）改善症状
• 节律控制：包括抗心律失常药物、电复律、导管消融/迷宫手术，适用于症状严重、持续性房颤导致心力衰竭等情况的患者，早期房颤患者应考虑节律控制治疗
• 心室率控制：用于难以维持窦性心律的持续性或永久性房颤患者，常用药物有β受体阻滞剂、洋地黄和非二氢吡啶类钙拮抗剂
• 通过节律控制和/或心率控制实现
• 节律控制：手段：抗心律失常药物、电复律、导管消融/迷宫手术；有效改善症状、运动能力、QOL等；考虑用于早期AF患者和特定特征患者
• 心率控制：目标：难以维持窦性心律的持续性或永久性AF患者；药物：β受体阻滞剂、洋地黄、非二氢吡啶类钙拮抗剂（低心功能患者禁忌）